تغییرات کلیدی در استانداردهای مراقبتی جدید انجمن دیابت آمریکا در سال 2021
نویسنده: دکتر Anne L. Peters
4 ژانویه 2021 - انجمن دیابت آمریکا(ADA)، استانداردهای مراقبتی جدیدی را برای سال 2021 منتشر کرده است، و من قصد دارم تغییرات اساسی مهم آن را نسبت به گایدلاین قبلی برای شما بازگو کنم. برخی از بخشها را در این مقاله مرور خواهم کرد و تفاوتهای استاندارد مراقبتی جدید را در بخشهای 1، 2، 4، 6، 7، با دستورالعمل سال قبل برجسته خواهم نمود.
بخش 1: بهبود مراقبت و ارتقا سلامت در جمعیت
در دستورالعمل جدید بر مفهوم درک عوامل اجتماعی سلامت برای هر بیمار تمرکز شده است. من به شما توصیه می کنم که به مطالعه ی scientific review ، که اخیراً در مورد عوامل اجتماعی سلامت در افراد دیابتی منتشر شده است، بپردازید.
بخش 2: طبقه بندی و تشخیص دیابت
تفاوت عمده در بخش 2 ، حداقل در ذهن من، این است که ما اکنون دیابت خود ایمنی پنهان بزرگسالان(LADA)، را نوعی دیابت عجیب و غریب می دانیم، بسیاری از بیماران می گویند که آنها به دیابتLADA مبتلا هستند، اما ما در واقع آن را بخوبی تعریف نکرده ایم.
نکته ی کلیدی در این دستورالعمل در موردLADA آمده است، همان آگاهی از وجود یک بیماری خود ایمنی تخریب کننده ی سلولهای بتا در این افراد است. این بیماری می تواند در بزرگسالان رخ دهد و به نظر می رسد با روند دیابت نوع 1 در کودکان متفاوت است. این گروه از بزرگسالان می توانند برای مدت زمان بسیار طولانی ظرفیت ترشحی انسولین مارژینالی داشته باشند و همین موضوع سبب می شود مانند کسی که مبتلا به دیابت نوع 2 است، تحت درمان قرار گیرد، تا این که سرانجام شدیدا دچار کمبود انسولین می شوند و بسیاری از آنها به انسولین نیاز خواهند داشت.
از آنجایی که اصطلاح"LADA" در عمل بالینی رایج و قابل قبول است، ما نمی خواهیم بگوییم که از آن استفاده نکنیم، بلکه، به عنوان یک فرآیند تخریب سلولهای بتا به دلیل خود ایمنی به آن فکر کنیم. بنابراین، این بیماران ممکن است زودتر از دیگران به انسولین نیاز داشته باشند و ممکن است در معرض خطر ابتلا به کتواسیدوز دیابتی باشند، به خصوص اگر تحت استرس باشند و یا از یک مهار کننده ی کوترانسپورتر 2سدیم-گلوکز(SGLT2) استفاده کنند.
سایر تغییرات در این بخش شامل بحث در مورد انواع دیگر دیابت- انواع دیابت مرتبط باHIV و همچنین دیابت مرتبط با فیبروز کیستیک و نحوه ی مقابله با آن است. در آخر، در مورد دیابت پس از پیوند یا posttransplantation diabetes، با جزئیات بیشتری صحبت شده است.
بخش 4: ارزیابی جامع پزشکی و ارزیابی بیماریهای هم آیند
دستورالعمل جدید بر موارد بیشتری برای ارزیابی وضعیت کلی سلامت فرد برای پیش بینی خطر بروز هیپوگلایسمی یا افت قند خون تاکید دارد، همچنین گفته شده است که از محاسبه گر خطر قلب و عروق برای درک خطر قلبی عروقی بیماران استفاده کنیم. همچنین در مورد کمبود تستوسترون در مردان و نحوه برخورد با آن صحبت می کند.
این بخش به گونه ای مجددا سازماندهی شده است تا پیگیری این موارد از نظر بالینی عملی تر شود تا ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی درک کنند که در هر ویزیت چه کارهایی باید برای بیمار انجام دهند.
بخش 6: اهداف قند خون
زیر بخشی از بخش 6 که قبلاً"A1c" نام داشت، اکنون به "ارزیابی قند خون[1]" تغییر کرده است. این به منظور استفاده از سایر معیارهای ارزیابی قند خون به غیر ازهموگلوبین گلیکوزیله(HbA1c) است،-مانند درصد زمانی قرار داشتن قند خون در محدوده ی هدف،(نشانگر مدیریتقند خون)، زمان زیر محدوده ی هدف و زمان بالاتر از محدوده ی هدف- به عنوان اهداف قند خون برای بسیاری از بزرگسالان غیر باردار است. در این گایدلاین تلاش شده است که اطمینان حاصل شود که از افت قند خون جلوگیری می کنیم اما بیماران را به روشی موثرتر مدیریت می کنیم. همچنین ارزیابی هیپوگلیسمی را پیشنهاد کرده است که تا حدی شدیدتر است و در هر ویزیت باید انجام شود و باید از آن به عنوان یک ویژگی اصلی در هدایت اهداف درمانی استفاده شود.
بخش 7: فناوری دیابت
تعدادی تغییر در بخش 7 ، ایجاد شده است. در دستورالعمل قبلی، توصیه ها برای بزرگسالان و کودکان بطور جداگانه و متفاوت بیان شده بود، اما در دستورالعمل جدید همه ی توصیه ها با هم بطور جمعی بیان شده اند. بنابراین، به جای اینکه گفته شود بزرگسالان باید این کار را انجام دهند و کودکان نیز باید این کار را انجام دهند، گفته شده است که در صورت استفاده ی صحیح از دستگاه نظارت مداوم بر قند خون در زمان واقعی (CGM)- همراه با تزریق های روزانه متعدد، تزریق مداوم انسولین زیر جلدی و سایر اشکال انسولین درمانی – این دستگاه ابزاری مفیدی برای کاهش و یا حفظ سطحA1c و / یا کاهش هیپوگلیسمی در بزرگسالان و جوانان مبتلا به دیابت خواهد بود. دستورالعمل ها برای بزرگسالان و جوانان با هم ترکیب شده و دیابت فقط دیابت است یعنی به عنوان دیابت نوع 1 یا نوع 2 تعریف نشده است، اما اساساً هر کسی که دیابت دارد و تحت درمان با انسولین است می تواند از CGM در زمان واقعی بهره مند شود.
در مورد کار با CGM اسکن متناوب نیز همین طور است. این دستگاه می تواند برای درمان هر نوع دیابتی - چه دیابت نوع 1 و چه دیابت نوع 2 - در بزرگسالان و جوانانی که نیاز به انسولین دارند، مفید باشد.
سپس گفته شده است که شما باید از آخرین مدل دستگاه های CGM در زمان واقعی، استفاده کنید تا بیماران تحت درمان با انسولین های روزانه متعدد یا پمپ های انسولین حداکثر سود را ببرند. اما بعداً گفته شده است که می توانید از این وسایل به طور متناوب استفاده کنید برای مثال برای یک فرد مبتلا به دیابت نوع 2 که بیشتر به دنبال درک الگوهای نوسانات قند خون او هستید، تا مدیریت زمان واقعی.
دستگاه های اسکن متناوب باید حداقل هر 8 ساعت یک بار اسکن شوند.
اکنون از "CGM حرفه ای" و / یا CGM متناوب در زمان واقعی یا اسکن متناوب باید استفاده شود، این دستگاه ها می تواند در شناسایی و اصلاح الگوهای هیپوگلایسمی و هایپوگلایسمی و بهبود سطح A1c در افراد دیابتی غیر انسولینی و همچنین تحت درمان با رژیم انسولین بازال، مفید باشند.
شما می توانید از CGM، به عنوان ابزاری برای افرادی استفاده کنید که تحت درمان انسولین فشرده نیستند، اما می توانید از این دستگاه ها برای کمک به تنظیم رژیم درمانی همه افرادی که تحت هر درمانی هستند، استفاده کنید. این توصیه، واقعا استفاده از CGM را گسترش می دهد بطوری که تقریباً هر فرد دیابتی را شامل شود، اما همیشه این امر باید با آموزش و تنظیم داروها در صورت لزوم، همراه باشد.
در مورد آنچه در ارزیابی گلایسمی مهم است، در این دستورالعمل پیشنهاد شده است که مشخصات قند خون سرپایی باید خروجی چاپ شده ی استاندارد برای همه ی دستگاه های CGM باشد. در مورد زمان در محدوده بودن قند خون و ارتباط آن با خطر ابتلا به عوارض میکرووسکولار آمده است که زمان در محدوده بودن قند خون برابر با 70٪ از زمانها یا بیشتر، برای مدیریت بیمارانی که به اهداف قند خون می رسند و همچنین برای هدف قرار دادن A1c کمتر از 7 درصد، قابل قبول است.
همچنین در مورد واکنش های پوستی در استفاده از CGM که یک مسئله واقعی برای برخی از بیماران است در این دستورالعمل اطلاعاتی ارائه شده است که آگاهی شما را از علل واکنشهای پوستی و چگونگی کمک به بیماران به روز می کند.
برای افراد مبتلا به دیابت نوع 2 و سایر اشکال دیابت، مانند دیابت مرتبط با فیبروز کیستیک، که روزانه چند بار تزریق انسولین انجام می دهند، پمپ انسولین می تواند مفید باشد. پمپ های انسولین برای همه ی افراد مبتلا به دیابت- هر نوع دیابت- که روزانه چند بار تزریق انسولین انجام می دهند و نیاز به تغییر در رژیم خود دارند، یک روش درمانی مناسب است.
سپس در مورد سیستم هایی صحبت شده است که فناوری و مربیگری آنلاین را با هم ترکیب کرده اند، که همان مفهوم "کلینیک مجازی دیابت" را شکل داده اند. این پایان توصیه های مربوط به فناوری است.
من در مقاله ی بعدی به سایر تفاوتها در بخشهای دیگر خواهم پرداخت.
منبع:
https://www.medscape.com/viewarticle/942921